DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

Il/La sottoscritto/a  _________________________________________________, nato/a  il_______________________
a ________________________________________ residente a _____________________________________________
in Via __________________________________________________  n.  _____________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76  del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità,
DICHIARA
 di essere nato/a a   ___________________________________________ il __________________________________

 di essere residente a    ____________________________________________________________________________

in via/piazza ______________________________________________________________  n.  ____________________

 di essere cittadino/a  _____________________________________________________________________________

 di godere dei diritti politici;

 di essere di stato civile  (celibe, nubile, coniugato/a con…, vedovo/a di…, già coniugato)

________________________________________________________________________________________________

 che la propria famiglia convivente è composta da:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 di dare atto della propria esistenza in vita;

 che il/la figlio/a  ________________________________________________________________________________

è nato/a a  ______________________________________________________  il  ______________________________

 che (coniuge, ascendente o discendente)  _____________________________________________________________

è deceduto/a a ___________________________________________________ il _______________________________

 di essere iscritto/a nell'albo/registro/elenco: ___________________________________________________________

 di appartenere al seguente ordine professionale:  _______________________________________________________

 di essere in possesso del titolo di studio di:  ___________________________________________________________

conseguito il  _________________________  presso _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 di aver sostenuto i seguenti esami: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

 di essere in possesso della seguente qualifica professionale/titolo di specializzazione/abilitazione: _______________

________________________________________________________________________________________________

 che propria situazione reddituale e/o economica è la seguente: ____________________________________________

 di avere assolto ai seguenti obblighi contributivi: ______________________________________________________

 che il numero di codice fiscale/partita IVA è il seguente:_________________________________________________

 di essere disoccupato/a;

 di essere titolare delle seguenti pensioni: 
n. _______________cat. ________ erogata da  _________________________________________________________
n. _______________cat. ________ erogata da  _________________________________________________________
n. _______________cat. ________ erogata da  _________________________________________________________

 di essere studente iscritto a: _______________________________________________________________________

 di essere il legale rappresentante/tutore/curatore di: ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 di essere iscritto presso la seguente associazione/formazione sociale: ______________________________________

________________________________________________________________________________________________

 di trovarsi, agli effetti degli obblighi militari, nella posizione di: __________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 di non aver riportato condanne penali; 

 di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;

 di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;

 che l'ente, del quale è il rappresentante legale, non è destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231;

 di essere a carico di ______________________________________________________________________________

 di essere a diretta conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri di stato civile:  ___________________________
________________________________________________________________________________________________

 di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Larino,  ____________________________________

Il dichiarante 
______________________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo